臨床路徑管理工作制度

一、院內各科室開展病種臨床路徑均需遵守本制度。

二、各科室病種臨床路徑開展應當遵循科學、安全、規范、有效、經濟、符合倫理的原則，根據本院現有的醫療資源情況，與科室功能任務相適應，以常見病、多發病為重點，參照衛生部發布的臨床路徑管理文件，篩選并確定開展臨床路徑的病種，并需具備符合資質的專業技術人員、相應的設備、設施和質量控制體系；各級醫務人員要嚴格執行相關病種的診療護理規范、常規，優化質控病種的診斷、治療環節質量。

三、設立組織，加強督導。在業務院長、業務副院長的領導下，建立三級醫療控制體系負責開展臨床路徑工作，并負責該工作的管理、督導。醫院成立臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組，隸屬于醫院醫療質量與安全管理委員會，主要負責制定臨床路徑管理有關規章制度，通過醫療、護理、醫技、藥學等相關科室對我院臨床路徑管理質量進行指導、監控和評估，協調臨床路徑實施過程中遇到的問題。相關科室成立臨床路徑實施小組，由臨床科室主任任組長，醫療、護理人員任成員，主管醫師主要負責臨床路徑的實施，臨床路徑實施過程的效果評價和分析，質控科負責相關材料的收集、記錄和整理及信息上報。

四、質量控制，統計，評估改進

（一）進入路徑病歷的選擇要求：

1．診斷明確；

2．患者自愿（簽署知情同意書）

3．診療過程中未出現其他嚴重的并發癥、合并癥。

（二）實施過程控制與變異分析。科室應及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷，根據實施效果評價，及時調整病種、修訂文本、優化路徑。

（三）科室對實施臨床路徑的病種需將平均住院日、診療效果、30 日內再住院率、再手術率、并發癥與合并癥、醫院感染率、手術部位感染率、平均住院費用等指標進行統計分析；質控科對實施臨床路徑管理的病種要進行療效、費用分析評估，并進行監控。

（四）臨床路徑質量控制的主要措施

1．按照衛生部制定的臨床路徑管理要求，嚴格執行診療常規和技術規程；

2．健全落實診斷、治療、護理各項制度；

3．合理檢查，使用適宜技術，提高診療水平；

4．合理用藥、控制院內感染；

5．加強危重患者和圍手術期患者管理；

6．調整醫技科室服務流程，控制無效住院日。

五、各臨床科室要高度重視臨床路徑質量管理控制工作，細化工作方案，確定具體工作目標和實施步驟，每季度由科室個案管理員對本科室完成的臨床路徑病例進行統計分析，并按時上報至質控科，切實落實工作責任，保證臨床路徑管理工作順利開展。

六、臨床路徑一般應按以下流程實施：

（一）經治醫師完成患者的檢診工作，科室個案管理員和科室臨床專家對住院患者進行臨床路徑的準入評估。符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，入徑患者必須履行知情同意，根據醫師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組；相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療計劃（術前注意事項）以及需要給予配合的內容；經治醫師會同個案管理員根據當天診療服務完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析，處理，并做好記錄；醫師版臨床路徑中的服務項目完成后，執行（負責）人應在相應的簽名欄簽名。

（二）進入臨床路徑的患者應滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目的患者。

（三）出現以下情況時，患者應當退出臨床路徑：

在實施臨床路徑的過程中，患者出現了嚴重的并發癥，需要轉入其它科室實施治療的；在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院，轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；患者出現嚴重的醫療相關感染等情況不適應繼續完成臨床路徑的。

（四）設立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑治療過程中出現嚴重異常情況，處于危險邊緣，應迅速給予患者有效干預措施和治療。

（五）臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程序或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。診治過程中出現變異的，當及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中，并對變異情況定期進行分析總結。對于較普通的變異，可通過科內討論或查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法，找出變異的原因，提出處理意見，討論情況應寫入病程記錄；對于較復雜而特殊的變異，應上報試點工作領導小組組織相關專家進行重點討論。

變異的處理應遵循以下步驟：

記錄：醫務人員應及時將變異情況記錄在變異記錄單內；記錄應當真實，準確，簡明；經治醫師應與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。

報告：經治醫師應及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。

討論：對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論，查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法，對于臨床路徑中出現的復雜而特殊的變異，應組織相關的專家進行重點討論。

七、科室臨床路徑工作實施小組應定期（每三個月）召開臨床路徑總結評估會議，根據本科室臨床路徑執行情況及時進行相應調整和改進，對試點疾病的質量、費用及成本進行分析評估，總結影響試點疾病質量監控的問題，對領導小組的反饋意見及時落實，采取措施，持續改進。

八、臨床路徑管理表單的制定應根據衛生部頒發的臨床路徑管理病種和文本，結合本院實際情況進行本土化，嚴格按照衛生部臨床路徑管理要求，對于符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療。

九、尊重患者知情同意權，在患者入院時向其詳細介紹臨床路徑的目的、意義、以及相應的診療項目等，并將患者評估結果和實施方案通知相關護理組。對于因各種情況必須退出臨床路徑管理的患者，應進行告知，根據患者情況，按相關診療常規實施后續治療，患者退出情況應有記錄并定期分析總結。

十、實施臨床路徑管理的科室，要建立相應的臨床路徑登記本，詳細記錄患者進入、退出臨床路徑的時間，退出原因等相關信息。

十一、臨床路徑管理患者出院時應填寫《住院患者臨床路徑管理滿意度調查表》，科內留檔。

十二、獎罰

1．對臨床路徑開展比較好的科室進行獎勵：

（1）實施并完成臨床路徑管理的，每完成一例給予科室適當獎勵。

（2）醫院每季度組織一次評估，根據科室完成臨床路徑管理的患者數量進行獎勵。

2．參照衛生部發布的臨床專業范圍，在我院開展臨床路徑管理工作的臨床專業科室，應嚴格按照要求逐步開展臨床路徑管理工作，對臨床路徑管理實施過程中，不按照要求開展相關工作的個人和科室，將進行院內通報批評；科室的臨床路徑實施質量與每月醫療質量考核成績及獎金掛鉤，并作為年底評選先進集體的重要內容；臨床路徑的實施情況同時與科主任的干部考核、崗位設置等掛鉤，與醫師個人的職稱晉升、評優選先等掛鉤。